Alzheimer e ricovero in RSA: prevale la tutela della salute, rette illegittime
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L’anno si apre con una nuova conferma giudiziale, che mantiene viva la speranza di coloro che, già pesantemente gravati dalle difficoltà connesse con la gestione, anche burocratica, di un malato affetto da patologie neurodegenerative gravi, vedono perlomeno schiudersi la possibilità concreta di non dover sostenere il peso economico del soggiorno dei loro congiunti nelle RSA.
In questa occasione, è la Corte di Appello di Firenze che, dovendosi esprimere riguardo all’impugnazione proposta dal gestore di una struttura residenziale, ha avuto modo di chiarire, con la sentenza n. 375/26 pubblicata lo scorso 28 gennaio, quali sono i presupposti per poter accedere alla gratuità della prestazione, eliminando ogni onere a carico del degente e dei suoi familiari.
La vicenda
Il Collegio si è trovato ad esaminare le doglianze proposte da una struttura residenziale che, in primo grado, si è visto revocato il decreto ingiuntivo ottenuto nei confronti dei familiari di un malato, che aveva soggiornato presso di sé per un certo periodo, sul presupposto che, venendo in rilievo un trattamento a carattere prevalentemente sanitario, ogni onere economico avrebbe dovuto gravare sul SSR, con conseguente nullità dell’accordo sottoscritto e relativa liberazione dei congiunti da qualsiasi impegno economico a titolo di contributo alle rette.
In estrema sintesi, i motivi di appello spiegati dalla RSA si fondavano, innanzitutto, su una pretesa erronea ricostruzione del quadro normativo applicabile al caso concreto, essendo state disattese le previsioni contenute nella disciplina regionale, che prevedevano la compartecipazione dell’ospite al sostentamento dei costi di degenza presso le strutture relativamente alla quota residuale rispetto a quella sanitaria, già di pertinenza del relativo Fondo Regionale.
Inoltre, veniva criticata la ricostruzione fattuale proposta dal Tribunale che, a detta dell’appellante, avrebbe erroneamente interpretato la documentazione prodotta (certificazione di invalidità, foglio di terapie ec…), deducendo il carattere prevalentemente sanitario delle prestazioni rese a favore del degente.
La decisione
Addentrandosi nelle motivazioni, che hanno poi condotto la Corte all’integrale conferma delle legittime istanze dei congiunti del malato, viene innanzitutto in rilievo la puntuale ricostruzione dei più recenti approdi giurisprudenziali sul tema.
La Corte di Cassazione – ricordano i giudici di appello - ha di fatto ribadito il principio fondamentale per cui le prestazioni socio-assistenziali, che risultino inscindibilmente connesse a quelle sanitarie, devono considerarsi assoggettate al regime della gratuità.
Questa conclusione trova precipua applicazione proprio per le prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria.
Richiamati i capisaldi rintracciati nella sentenza di Cassazione n. 33394/24, siccome ritenuti conformi alla fattispecie esaminata, il Collegio ha quindi fatto proprie le linee interpretative fornite relativamente alla nozione di prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria.
Tale figura viene in rilievo quando “le prestazioni di natura sanitaria non possano essere eseguite se non congiuntamente alla attività di natura socio-assistenziale, talché non sia possibile discernere il rispettivo onere economico, prevale in ogni caso la natura sanitaria del servizio, in quanto le altre prestazioni - di natura diversa - debbono ritenersi avvinte alle prime da un nesso di strumentalità necessaria, essendo dirette a consentire la cura della salute dell'assistito, e dunque la complessiva prestazione deve essere erogata a titolo gratuito".
A ciò si aggiunge, ad ulteriore supporto, che "la disciplina del Servizio sanitario pubblico che assicura a tutti i cittadini livelli essenziali uniformi di assistenza sanitaria, con spesa interamente a carico della Amministrazione pubblica, concerne, per l'appunto, la erogazione di prestazioni sanitarie o di prestazioni sanitarie "inscindibili" con quelle socio-assistenziali, e presuppone, pertanto, che l'assistito debba essere sottoposto ad un programma di trattamento terapeutico riabilitativo o conservativo".
Pertanto, secondo l’interpretazione della migliore giurisprudenza, l’aspetto distintivo fra la nozione di prestazione socio-assistenziale "inscindibile" dalla prestazione sanitaria e la cd. prestazione socio-assistenziale "pura" non ridiede nella limitata autonomia del malato, bensì nella “individuazione di un trattamento terapeutico personalizzato che non può essere somministrato se non congiuntamente alla prestazione assistenziale", per cui – come si legge - "l'intervento "sanitario-socio assistenziale rimane interamente assorbito nelle prestazioni erogate dal Sistema sanitario pubblico, in quanto la struttura convenzionata/accreditata garantisce all'assistito dal SSR, attraverso il servizio integrato, il programma terapeutico, ed è quindi inserita a pieno titolo nell'ambito organizzativo e funzionale del Servizio sanitario pubblico".
Il morbo di Alzheimer
Sottolineata la decisiva rilevanza del trattamento terapeutico personalizzato per poter individuare quel carattere di inscindibilità delle prestazioni socio-assistenziali rispetto a quelle sanitarie, la Corte di Appello di Firenze ha quindi prestato piena adesione a quell’orientamento, consolidatosi con riferimento ai malati di Alzheimer (dalla sentenza n. 4558/2012 in poi), secondo il quale "l'attività prestata in favore di soggetto gravemente affetto da morbo di Alzheimer ricoverato in istituto di cura è qualificabile come attività sanitaria, quindi di competenza del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi dell'art. 30 della Legge n. 730 del 1983, non essendo possibile determinare le quote di natura sanitaria e detrarle da quelle di natura assistenziale, stante la loro stretta correlazione, con netta prevalenza delle prime sulle seconde, in quanto comunque dirette, anche ex art. 32 Cost., alla tutela della salute del cittadino; ne consegue la non recuperabilità, mediante azione di rivalsa a carico dei parenti del paziente, delle prestazioni di natura assistenziale erogate dal SSN”.
La decisione
Calati i principi che precedono nella risoluzione del caso concreto, i giudici toscani hanno quindi ritenuto acclarato che:
1) fin dall’inizio del suo ricovero in RSA, il degente era affetto dal morbo di Alzheimer in stato particolarmente avanzato, tanto da rendere necessaria l’adozione di un trattamento terapeutico personalizzato, inscindibilmente correlato con l'aspetto assistenziale finalizzato alla conservazione delle residue capacità motorie;
2) il quadro clinico è poi progressivamente peggiorato, per cui si è dovuto ricorrere all’uso di una serie di dispositivi medicali (nello specifico, seggiolone polifunzionale, sistema basculante, pedana unica, cinghia pelvica, cintura a bretellaggio), con conseguente monitoraggio sanitario continuo del paziente.
Alcun rilievo è stato poi attribuito all’errata valutazione effettuata in sede di accesso, né a quella fornita dalla UVM competente, dacchè non avrebbero correttamente apprezzato le reali condizioni cliniche presentate dal soggetto, con relativo giudizio di inadeguatezza delle sole prestazioni assistenziali inizialmente assegnate.
Ritenuta raggiunta la prova della necessità, alla luce della patologia riscontrata e della sua prevedibile evoluzione, per il paziente ricoverato di accedere ad un piano terapeutico personalizzato per veder adeguatamente tutelato il suo diritto alla salute ed alla preservazione della sua dignità personale, il Collegio ha quindi considerato l’attività socio-assistenziale inscindibilmente connessa a quella sanitaria, a nulla rilevando la prevalenza dell’una rispetto all’altra, ponendo anche il costo della prima a carico del SSN, poiché strumentale a quella sanitaria.
Nullità del contratto di degenza
Secondo la Corte, non sono neppure ipotizzabili “elementi di costo aggiuntivi, variabili a discrezione della struttura convenzionata/accreditata, non ricompresi nella determinazione tariffaria della prestazione sanitaria-socioassistenziale integrata”, per cui deve ritenersi in contrasto con la previsione stessa della "assistenza sanitaria obbligatoria", l’aver concesso alla struttura la possibilità di “subordinare la prestazione di cura integrata ad un previo accordo di natura privatistica con l'utente avente ad oggetto la determinazione in tutto od in parte del corrispettivo”, da cui il giudizio di nullità dell’impegno contrattuale assunto dai congiunti a favore del paziente ricoverato.
Pertanto, ritenute le prestazioni fornite o da fornire a favore del malato riconducibili all’ambito delle cd. “prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria”, ne consegue la conferma della completa gratuità delle stesse, con conseguente accollo integralmente a carico del SSN ai sensi dell'art. 3, comma 3, del D.P.C.M. 14 febbraio 2001.
L’inefficacia delle disposizioni regionali
Dovendo rispondere alla critica mossa dalla parte appellante, che aveva denunziato la violazione da parte del Tribunale di primo della disciplina regionale, la Corte ha agevolmente superato l’ostacolo ricordando come il criterio giuridico per individuare il discrimen fra le due distinte tipologie di prestazioni (socio-assistenziali e sanitarie) debba sempre scaturire dalla valutazione delle effettive condizioni del paziente e non dalle caratteristiche della struttura dove è ricoverato, ovvero ancor più dai criteri amministrativi utilizzati in sede di accesso.
Per la Corte, ciò che rileva non è che “fosse concordato o comunque previsto, per singolo paziente, un piano terapeutico personalizzato o la sua corretta attuazione in conformità con gli impegni assunti verso il paziente o i familiari al momento del ricovero”, quanto piuttosto che “quel piano fosse dovuto, e che quindi sussistesse la necessità, per il paziente, in relazione alla patologia della quale risultava affetto (morbo di Alzheimer), dello stato di evoluzione al momento del ricovero e della prevedibile evoluzione successiva della suddetta malattia di un trattamento sanitario strettamente ed inscindibilmente correlato con l'aspetto assistenziale”.