Morbo di Alzheimer: ancora una vittoria per i caregiver
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Una nuova sentenza, questa volta del Tribunale di Arezzo (285/2026), viene in soccorso ai familiari dei pazienti, ricoverati in RSA siccome affetti dal morbo di Alzheimer, riconoscendo loro il diritto alla restituzione delle quote pagate per il ricovero dei loro congiunti.
Questa pronuncia, con il suo approccio analitico e differenziato nel tempo, rappresenta un precedente di notevole interesse, che ribadisce la assoluta necessità di un'indagine rigorosa e personalizzata per tutelare il diritto alla salute dei cittadini più fragili.
La vicenda
Il caso specifico riguarda la domanda di un erede volta a ottenere la restituzione delle somme versate a titolo di "retta sociale" per la pluriennale degenza della propria congiunta, malata di morbo di Alzheimer, sul presupposto che tali costi avrebbero dovuto essere interamente a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Questa decisione, nell’accogliere parzialmente la domanda, opera una valutazione "diacronica", ovvero differenziata nel tempo, delle condizioni cliniche della paziente, giungendo a ritenere le prestazioni inscindibili e quindi gratuite solo per l'ultimo periodo di vita della degente, caratterizzato da un significativo aggravamento del quadro patologico.
La ricostruzione del quadro normativo
La sentenza prende le mosse dall’articolata definizione del quadro normativo, che disciplina le prestazioni socio-sanitarie, iniziando dalle fondamenta gettate dal D. Lgs. n. 502/1992, come modificato dal D. Lgs. n. 229/1999, su cui si è poi innestata la disciplina di dettaglio (nel caso specifico, il D.P.C.M. del 14 febbraio 2001 ed il D.P.C.M. del 12 gennaio 2017), con cui è stata introdotta una classificazione essenziale per la ripartizione dei costi tra SSN, Comuni ed utenza.
Secondo questa lettura, si distinguono tre categorie principali di prestazioni:
- prestazioni sanitarie a rilevanza sociale: attività finalizzate alla promozione della salute e alla prevenzione o contenimento di esiti invalidanti di patologie, a carico del Fondo Sanitario Nazionale.
- prestazioni sociali a rilevanza sanitaria: attività del sistema sociale volte a supportare persone in stato di bisogno o con disabilità, a carico dei Comuni con possibile compartecipazione dell'utente.
- prestazioni socio-sanitarie a elevata integrazione sanitaria: caratterizzate da una "particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria" che, laddove inscindibili nelle loro componenti sanitaria e sociale, sono interamente a carico del SSN in quanto ricomprese nei Livelli Essenziali di Assistenza (cd. “LEA”).
L’inscindibilità delle prestazioni: criterio determinante
Il fulcro della decisione risiede, in conformità al consolidat orientamento di Cassazione, nel principio di "inscindibilità" tra le prestazioni sanitarie e quelle assistenziali.
Il Tribunale aretino ha correttamente evidenziato come la giurisprudenza di legittimità abbia individuato proprio in questo elemento il criterio dirimente per stabilire se i costi di ricovero debbano, o meno, gravare interamente sul SSN.
In proposito, viene richiamato un recente pronunciamento (Cass. n. 34590/2023), secondo il quale “l’elemento differenziale tra prestazione socio assistenziale “inscindibile” dalla prestazione sanitaria e prestazione socio assistenziale “pura”, non sta (…) nella situazione di limitata autonomia del soggetto, non altrimenti assistibile che nella struttura residenziale - …- ma sta invece nella individuazione di un trattamento terapeutico personalizzato che non può essere somministrato se non congiuntamente alla prestazione assistenziale” e ciò perché in tal caso, “l’intervento «sanitario- socio assistenziale» rimane interamente assorbito nelle prestazioni erogate dal Sistema sanitario pubblico, in quanto la struttura convenzionata/accreditata garantisce all'assistito dal SSR, attraverso il servizio integrato, il programma terapeutico, ed è quindi inserita a pieno titolo nell'ambito organizzativo e funzionale del Servizio sanitario pubblico”.
Il piano terapeutico
Come ribadito nella sentenza, l'elemento chiave non sta nella mera non autosufficienza del paziente, bensì nella acclarata necessità di un "trattamento terapeutico personalizzato che non può essere somministrato se non congiuntamente alla prestazione assistenziale".
In tali circostanze, la componente assistenziale (vitto, alloggio, igiene) perde la sua autonomia per diventare strumentale e necessaria alla cura della salute, venendo assorbita da quella sanitaria.
Il giudice recepisce, inoltre, l'evoluzione più recente della giurisprudenza, secondo cui l'accertamento deve essere condotto "in concreto" sulle condizioni del malato.
A sostegno di questa impostazione, si è ricordato come in un recente pronunciamento (13714/2023), la Cassazione ha stabilito che “al fine dell'accertamento del suddetto discrimine, occorre far riferimento (non alle caratteristiche della struttura, nel quale il malato è ricoverato, ma) alle condizioni del malato. Non rileva, quindi, che fosse stato concordato o comunque previsto, per quel singolo paziente, un piano terapeutico personalizzato e neppure rileva la corretta attuazione di detto piano in conformità con gli impegni assunti verso il paziente o i familiari al momento del ricovero. Rileva invece che quel piano terapeutico personalizzato fosse dovuto, e che quindi sussistesse la necessità, per il paziente, in relazione alla patologia della quale risultava affetto (…), dello stato di evoluzione al momento del ricovero e della prevedibile evoluzione successiva della suddetta malattia, di un trattamento sanitario strettamente e inscindibilmente correlato con l’aspetto assistenziale perché volto, attraverso le cure, a rallentare l’evoluzione della malattia e a contenere la sua degenerazione”.
Non è quindi sufficiente la mera esistenza di un piano terapeutico, ma occorre valutare se tale piano fosse dovuto e necessario in relazione alla patologia, al suo stadio evolutivo e alla sua prevedibile degenerazione.
La valutazione "diacronica"
L'aspetto più significativo e peculiare della sentenza in commento è l'applicazione di una valutazione fattuale "diacronica", che ha portato il magistrato ad esprimersi diversamente in base a due distinte fasi dell’unico periodo di degenza (marzo 2013 - dicembre 2019), giungendo così a conclusioni differenti.
Primo periodo (marzo 2013 - ottobre 2018)
Per questa fase, il Tribunale ha ritenuto che, nonostante la gravità delle patologie, le prestazioni sanitarie erogate (visite, monitoraggio, somministrazione di farmaci comuni) non fossero caratterizzate da un'elevata complessità.
Il giudice ha osservato che tali cure avrebbero potuto essere prestate anche a domicilio e che le difficoltà della paziente (deambulazione, alimentazione) non integravano il presupposto per la gratuità, poiché le cure sociali e alberghiere non erano diventate "complementari ed indissolubili con la prestazione sanitaria".
Da notare come, in questo passaggio, il Tribunale si discosti dalle conclusioni del Consulente Tecnico d'Ufficio (CTU), affermando che la gratuità totale si giustifica soltanto quando il ricovero assume una funzione "curativa" e si configura come "unica possibilità terapeutica".
Secondo periodo (novembre 2018 - dicembre 2019)
A partire da novembre 2018, il magistrato ha invece rilevato un decisivo peggioramento delle condizioni cliniche, documentato da certificati medici, schede infermieristiche e valutazioni multiprofessionali che attestavano una situazione di totale non autosufficienza e un quadro clinico estremamente complesso.
Sulla base di questa evidenza, il Tribunale ha quindi concluso che, in questa fase finale della vita, il ricovero in RSA era diventato "l’unica possibilità terapeutica della persona".
Di conseguenza, per questo specifico lasso di tempo, le rette versate sono state qualificate come pagamento non dovuto ex art. 2033 c.c. e ne è stata ordinata la restituzione, con conseguente condanna al pagamento in favore dell’erede di oltre 16 mila euro, con rimborso delle spese di giudizio sostenute.
Un focus operativo per i familiari
La sentenza del Tribunale di Arezzo offre importanti spunti operativi per chi si trova ad affrontare situazioni analoghe.
Raccolta e conservazione della documentazione clinica
La decisione dimostra l'importanza cruciale della documentazione medica: occorre quindi raccogliere e conservare meticolosamente tutta la documentazione sanitaria del degente (cartelle cliniche, piani assistenziali individualizzati - PAI, certificati medici, referti di visite specialistiche, verbali di invalidità).
Valutazione dinamica dello stato di salute del malato
Sarà poi opportuno seguire e registrare l’evoluzione clinica della patologia del paziente, in quanto un aggravamento delle condizioni può trasformare un ricovero a pagamento in uno a totale carico del SSN.
È quindi essenziale monitorare costantemente lo stato di salute del familiare e, in caso di peggioramento significativo, attivarsi per richiedere una rivalutazione della ripartizione dei costi.
La necessità terapeutica
L'azione legale non può fondarsi genericamente sulla non autosufficienza, ma deve mirare a dimostrare che le prestazioni sanitarie necessarie sono talmente complesse e integrate con l'assistenza quotidiana da non poter essere erogate separatamente (ad esempio, a domicilio).
I primi passi
Concludendo, qualora si ritenga di aver pagato somme non dovute, sarà possibile agire in giudizio per la restituzione dei costi sostenuti, avendo cura di ricordare che il termine di prescrizione è di dieci anni, a decorrere da ciascun rateo indebitamente erogato.
In ogni caso è sempre consigliabile, previa valutazione approfondita di un esperto in materia, inviare una formale richiesta di restituzione tramite raccomandata A/R o PEC all'ente gestore (ASP, ASL e/o la stessa RSA) per costituirlo in mora e interrompere la prescrizione, oltre a far decorrere gli interessi legali.