Rette RSA, nuova sentenza conferma il diritto alla restituzione
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È di questi ultimi giorni la notizia del deposito della sentenza n. 414/2026, pubblicata lo scorso 8 aprile, con cui il Tribunale di Parma, inserendosi in un consolidato filone giurisprudenziale a tutela dei diritti dei pazienti non autosufficienti ricoverati nelle RSA, riconosce il diritto alla restituzione delle rette pagate.
La pronuncia, commentando il caso di un paziente affetto da morbo di Alzheimer in stadio avanzato, riafferma con chiarezza il principio secondo cui, in presenza di prestazioni ad elevata integrazione sanitaria, l'onere economico della degenza grava interamente sul Servizio Sanitario Nazionale, dichiarando la nullità di qualsiasi impegno di pagamento a carico del paziente o dei suoi familiari per la cd. "quota sociale" od "alberghiera".
Il quadro normativo
La decisione si fonda su un'accurata ricostruzione del quadro normativo, partendo dal principi fondamentali sanciti dall’art. 32 della Costituzione e dalla legge n. 833/1978 (istitutiva del SSN), ricordando come i pilastri dell’intero impianto risiedano nella tutela dell’universalità (le prestazioni sanitarie sono estese a tutta la popolazione), equità (i cittadini devono poter accedere alle prestazioni del SSN senza nessuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche) ed, infine, uguaglianza (a parità di bisogno di salute, a tutti i cittadini è garantita parità di accesso).
Rievocato il principio, sancito dall’art. 30 della L. n. 730/1983, per cui “sono a carico del fondo sanitario nazionale gli oneri delle attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio – assistenziali”, si è passati ad apprezzare le disposizioni contenute nel D. Lgs. n. 502/92, che definisce (fra l’altro) l’insieme delle prestazioni che vengono garantite, gratuitamente o con partecipazione alla spesa, dal SSN, volendo rinvenire gli elementi qualificativi delle cd. “prestazioni ad elevata integrazione sanitaria”, ritenute totalmente a carico della collettività.
Proprio l’art. 3 septies del richiamato decreto stabilisce, al suo comma 4, che “le prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria sono caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica ed intensità della componente sanitaria, attenendo prevalentemente alle aree materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da HIV e patologie in fase terminale, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative”, risultando integralmente a carico del SSN siccome ricomprese nei LEA.
Successivo il richiamo al DPCM del 14.2.2001 che, proprio al suo art. 3 comma 3, prevede che: “Sono da considerare prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria di cui all'art. 3-septies, comma 4, del decreto legislativo n. 502 del 1992, e successive modifiche e integrazioni, tutte le prestazioni caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria, le quali attengono prevalentemente alle aree materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da H.I.V. e patologie terminali, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative”.
Queste prestazioni, secondo il richiamato disposto, “sono quelle, in particolare, attribuite alla fase post-acuta caratterizzate dall'inscindibilità del concorso di più apporti professionali sanitari e sociali nell'ambito del processo personalizzato di assistenza, dalla indivisibilità dell'impatto congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati dell'assistenza e dalla preminenza dei fattori produttivi sanitari impegnati nell'assistenza”.
Ritenute interamente a carico del Fondo Sanitario, queste prestazioni possono essere "erogate in regime ambulatoriale domiciliare o nell'ambito di strutture residenziali e semiresidenziali e sono in particolare riferite alla copertura degli aspetti del bisogno socio-sanitario inerenti le funzioni psicofisiche e la limitazione delle attività del soggetto, nelle fasi estensive e di lungoassistenza”.
Da ultimo, l’attenzione si è poi spostata sulle previsioni contenute nell’art. 29 del DPCM 2017 che, descrivendo i tratti essenziali dell’assistenza residenziale extraospedaliera ad elevato impegno sanitario, prevede che il Servizio sanitario nazionale, con costi a suo carico, “garantisce trattamenti residenziali intensivi di cura e mantenimento funzionale, ad elevato impegno sanitario alle persone con patologie non acute che, presentando alto livello di complessità, instabilità clinica, sintomi di difficile controllo, necessità di supporto alle funzioni vitali e/o gravissima disabilità, richiedono continuità assistenziale con pronta disponibilità medica e presenza infermieristica sulle 24 ore. I trattamenti, non erogabili al domicilio o in altri setting assistenziali di minore intensità, sono erogati mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche e costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, psicologico, riabilitativo, infermieristico e tutelare, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica, fornitura di preparati per nutrizione artificiale e dei dispositivi medici di cui agli articoli 11 e 17”.
Il principio di inscindibilità
Il Tribunale di Parma, nel solco della linea tracciata dalla Suprema Corte di Cassazione sull’inscindibilità delle prestazioni, ha quindi osservato come, nel caso concreto, le cure mediche e infermieristiche risultassero necessariamente inscindibili alle attività assistenziali, fornite dal personale della struttura.
Come richiamato nella sentenza in commento, la giurisprudenza di legittimità (Cass. n. 34590/2023 e Cass. n. 33394/2024) ha infatti stabilito che la valutazione deve essere condotta "in concreto", analizzando la condizione clinica del singolo paziente.
Se da tale analisi emerge, come avvenuto nel caso in questione, che le prestazioni sanitarie e quelle assistenziali sono inscindibilmente connesse per garantire la salute e la dignità della persona, l'intera prestazione assume natura sanitaria.
Si legge, infatti, che "nel caso in cui le prestazioni di natura sanitaria non possano essere eseguite se non congiuntamente all'attività di natura socioassistenziale, cosicché non sia possibile discernere il rispettivo onere economico, prevale in ogni caso la natura sanitaria del servizio, in quanto le prestazioni socioassistenziali devono ritenersi avvinte alle prime da un nesso di strumentalità necessaria. L'individuazione di un trattamento terapeutico personalizzato, non connotato da occasionalità, costituisce il discrimen per ritenere la prestazione socioassistenziale inscindibilmente connessa a quella sanitaria e quindi soggetta al regime di gratuità."
La decisione
Nel caso di specie, il paziente presentava un quadro clinico particolarmente compromesso, affetto da morbo di Alzheimer severo, Parkinsonismo, e con gravi esiti chirurgici (rottura del femore) e problemi intestinali (derivanti dalla malattia), che imponevano un costante monitoraggio, non surrogabile da semplice assistenza sociale, come peraltro rilevabile dal Piano di assistenza individualizzato.
Il Tribunale ha quindi correttamente osservato che, in un simile contesto, anche attività apparentemente "sociali" o "alberghiere", come l'igiene e l'alimentazione, diventano veri e propri atti sanitari indispensabili per la sopravvivenza, rendendo la prestazione complessiva completamente indivisibile.
Di conseguenza, la distinzione operata nelle fatture presentate dal gestore della RSA tra "quota sanitaria" e "quota sociale", è stata giudicata "puramente arbitraria e contabile, priva di fondamento clinico e, conseguentemente, giuridico".
Le conseguenze giudiziali.
Dopo lungo ed articolato ragionamento il Giudice ha quindi concluso affermando alcuni principi di notevole rilevanza pratica, tra cui:
1) Nullità del contratto di ricovero.
L'accordo con cui il familiare si era impegnato a pagare la quota sociale è stato dichiarato nullo per contrarietà a norme imperative (art. 1418 c.c.) e, nello specifico, quella che garantisce la gratuità dell'assistenza sanitaria obbligatoria.
2) Diritto alla restituzione delle rette.
Gli eredi del paziente, nel frattempo deceduto, hanno dunque diritto alla restituzione delle somme indebitamente versate a titolo di quota sociale, con condanna solidale di ASL e della RSA al relativo pagamento, fermo restando il diritto di regresso della struttura nei confronti dell'ente pubblico.
Conclusioni e suggerimenti operativi
In conclusione, la pronuncia del Tribunale di Parma non introduce principi innovativi, ma consolida un orientamento, ormai granitico, a favore dei cittadini più fragili e delle loro famiglie.
Si tratta dell’ennesimo monito lanciato contro prassi amministrative che, diversamente da quanto previsto dalla legge e dalla costituzione, provano ad scaricare parte dei costi di gestione sul privato, anziché tenerli a carico della collettività.
Diventa, pertanto, sempre più urgente suggerire massima attenzione sia nelle fasi prodromiche al ricovero presso strutture di assistenza residenziale, curando particolarmente i delicati passaggi che conducono alla prevalutazione clinica delle condizioni cliniche del malato ed alla articolazione dei conseguenti trattamenti necessari alla tutela della sua salute, che successivamente durante l’intero soggiorno, avendo cura di monitorare sia l’andamento delle cure, che la loro corretta trasposizione documentale.