Rimborso rette RSA: la svolta giurisprudenziale sulla gratuità delle cure

Il contenzioso relativo alla compartecipazione dell’utenza alle prestazioni erogate nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) rappresenta uno dei terreni di scontro più accesi del diritto sociosanitario.  

La sentenza del Tribunale di Castrovillari si inserisce nel filone giurisprudenziale che riconosce, in presenza di prestazioni socio-assistenziali inscindibilmente connesse a quelle sanitarie, la totale imputazione del costo della retta al Servizio sanitario nazionale, con relativa nullità dell’impegno contrattuale di pagamento assunto dal paziente o dai familiari e conseguente restituzione delle somme versate. 

Il caso 

Il giudizio veniva promosso dalle eredi di una paziente ricoverata presso una casa protetta per anziani, in quanto affetta dal morbo di Alzheimer con disturbi comportamentali e ulteriori patologie concomitanti.  

All'atto del ricovero, una stretta congiunta aveva sottoscritto, in qualità di terza obbligata, un contratto di ospitalità, che poneva a suo carico il pagamento della retta di degenza. 

Le ricorrenti invocavano, previa declaratoria di nullità del contratto di ospitalità sottoscritto, la condanna della struttura alla restituzione dei circa 50 mila euro, versati a titolo di compartecipazione alla retta. 

La difesa della RSA

La RSA contestava la pretesa dei familiari della degente sostenendo, in estrema sintesi, che: 

• non fosse stata provata la necessità di un trattamento sanitario inscindibile da quello assistenziale; 

• una parte delle somme fosse comunque dovuta per il periodo iniziale di ricovero in regime “privatistico”; 

• non dovessero essere restituite le somme corrispondenti all’indennità di accompagnamento comunque percepite dall’ospite. 

Infine, chiamava in causa l’azienda sanitaria territorialmente competente, chiedendo di essere manlevata in caso di soccombenza. 

Inquadramento normativo 

Il quadro normativo ricostruito dalla giurisprudenza che, in questi ultimi anni, si è occupata più da vicino della questione distingue tra: 

• prestazioni sanitarie a rilevanza sociale; 

• prestazioni sociali a rilevanza sanitaria; 

• prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria. 

L’art. 3-septies del d.lgs. n. 502/1992 definisce le prestazioni sociosanitarie come attività che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale; per quelle ad elevata integrazione sanitaria, caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria, è previsto che siano assicurate dalle aziende sanitarie e comprese nei LEA. 

L'individuazione delle singole prestazioni e i relativi criteri di finanziamento sono stati definiti dal D.P.C.M. 14 febbraio 2001 e, successivamente, dal D.P.C.M. 12 gennaio 2017, che stabilisce gli standard minimi nazionali di assistenza. 

Sul piano interpretativo, la giurisprudenza ha poi chiarito che la gratuità integrale opera quando la prestazione assistenziale risulti inscindibile da quella sanitaria; viceversa, nelle ipotesi di lungoassistenza con componente socio-assistenziale separata, può permanere un regime di compartecipazione alla spesa da parte dell’utenza. 

Principi giuridici 

Il Tribunale di Castrovillari ha applicato i principi che precedono ribadendo che, in primis, ciò che rileva non è tanto la tipologia astratta della struttura, quanto la situazione clinica del singolo assistito e la necessità di un trattamento sanitario dovuto, strettamente correlato all’assistenza. 

Inoltre, quando le prestazioni sanitarie “non possono essere eseguite se non congiuntamente” a quelle socio-assistenziali, l’intera prestazione viene attratta nell’area della tutela sanitaria e il relativo onere grava integralmente sul SSN. 

L’elemento differenziale non è poi correlato alla sola non autosufficienza del paziente, quanto all’esistenza (o meglio alla doverosità) di un programma terapeutico personalizzato, non meramente occasionale.  

Motivi della decisione 

Il Tribunale ha opportunamente valorizzato la documentazione sanitaria versata nel processo: certificazioni specialistiche, verbali di invalidità e handicap grave, diagnosi di ingresso, anamnesi patologica, PAI, diario clinico, diario infermieristico e piano terapeutico.  

Da tale quadro probatorio ha quindi apprezzato l’effettiva ricorrenza, a carico dell’assistita, di una grave demenza di Alzheimer, con disturbi comportamentali, perdita di autonomia e necessità di assistenza continuativa.  

Il giudice ha ritenuto che, alla luce del quadro clinico emergente dalle prove documentali in atti, non potesse dubitarsi “che la paziente necessitasse di un trattamento sanitario strettamente e inscindibilmente correlato con l’aspetto assistenziale, poiché volto, attraverso le cure, a rallentare l’evoluzione della malattia e a contenere la sua degenerazione, per gli stati più avanzati, in comportamenti autolesionistici o potenzialmente dannosi per i terzi”. 

Contratto di ricovero e irrilevanza del rapporto “privatistico” iniziale 

E’ stato poi escluso che il periodo iniziale di ricovero, antecedente alla formale autorizzazione rilasciata dall'Azienda Sanitaria, potesse essere sottratto alla restituzione per il solo fatto vi fosse un accordo di natura completamente privatistica.  

La ragione è netta: il contratto sottoscritto era nullo ex art. 1418 c.c. fin dall’origine, sicché anche i pagamenti eseguiti prima dell’istituzionalizzazione del ricovero della paziente sono stati indebitamente corrisposti alla struttura. 

Rimborsabili le somme trattenute a titolo di indennità di accompagnamento 

Il giudice ha infine respinto anche la tesi per cui, essendo la casa di riposo subentrata al nucleo familiare nell’assistenza quotidiana, essa avrebbe potuto trattenere l’indennità di accompagnamento.  

Nella sentenza si afferma che beneficiaria dell’indennità è la persona assistita, non la struttura, ma in ogni caso ove la prestazione sia integralmente a carico del SSN, non è possibile trattenere queste somme.  

Accoglimento della manleva verso l’azienda sanitaria 

Da ultimo, il Tribunale ha accolto la domanda di manleva della RSA verso l’azienda sanitaria, richiamando il principio di matrice giurisprudenziale secondo il quale “la retta degli utenti ricoverati in una struttura accreditata, sia quanto alla quota sanitaria, sia quanto alla quota sociale, deve essere corrisposta alla suddetta struttura dall’azienda sanitaria con cui tale struttura ha convenuto le sue prestazioni in conformità alla normativa regolante l’accredito e al deliberato tetto quantitativo delle prestazioni stesse” (Cass. n. 28024/2019).   

La decisione finale 

Sulla scorta delle argomentazioni che precedono, il Tribunale ha quindi: 

1. dichiarato la nullità del contratto di ricovero; 

2. accertato che nulla era dovuto dalla paziente per le spese di ricovero e cura; 

3. condannato la struttura a restituire alle eredi euro 49.931,57, oltre interessi legali dalla domanda al saldo; 

4. condannato infine l’azienda sanitaria a tenere indenne la struttura di quanto essa avrebbe dovuto restituire alle ricorrenti. 

La decisione, dunque, non si limita a un accertamento astratto del diritto alla gratuità, ma produce l’effetto patrimoniale di consentire agli eredi della paziente deceduta di vedersi restituito l’integrale costo sostenuto per la degenza, facendo traslare l’onere sul soggetto pubblico tenuto per legge. 

Focus operativo su rette RSA e rimborso: cosa fare in casi analoghi 

Sul piano operativo, la sentenza conferma che, in controversie analoghe a quella trattata, diventa decisivo mostrare attenzione riguardo ad alcuni profili. 

In primis, occorre raccogliere tutta la documentazione idonea a dimostrare: 

• diagnosi di Alzheimer o altra patologia degenerativa; 

• gravità del decadimento cognitivo; 

• presenza di disturbi comportamentali; 

• necessità di assistenza continuativa; 

• esistenza di PAI, piano terapeutico, diari clinici e infermieristici. 

E’ poi rilevante dimostrare, previa opportuna valutazione clinica, che l’assistenza resa dal personale della struttura fosse inseparabile da un trattamento sanitario dovuto. 

Se ricorrono i presupposti di inscindibilità, l’impegno di pagamento della retta potrà essere quindi impugnato per nullità, richiedendo la restituzione delle somme già erogate e non dovute. 

A tal fine, sarà necessario produrre il contratto di degenza, le fatture per le rette con le relative ricevute di avvenuto incasso. 

La sentenza mostra che, nei rapporti interni tra struttura accreditata ed ente pubblico, può assumere rilievo la domanda di manleva o rivalsa, ferma restando verso il paziente la regola della non debenza della retta quando la prestazione sia integralmente sanitaria.  

In conclusione, la pronuncia resa dal Tribunale di Castrovillari rafforza decisamente l’indirizzo secondo cui, nelle ipotesi di Alzheimer grave con prestazioni integrate e inscindibili, la retta RSA non può essere addossata al paziente o ai familiari, e le somme già versate possono essere integralmente recuperate. 

 

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