Rimborso rette RSA: il ruolo del PAI

Il Piano di Assistenza Individuale (PAI), talvolta definito anche piano terapeutico o progetto individuale, è uno strumento di fondamentale importanza per la gestione dei malati affetti da patologie cronico-degenerative (come ad es. Alzheimer, demenza o altre), avendo come scopo principale quello di tradurre l’ampio spettro di bisogni, clinici ed assistenziali, in un programma operativo personalizzato, che miri alla gestione integrata delle cure necessarie al paziente ricoverato in RSA. 

Che cosa è il PAI? 

Il PAI può definirsi come la trasposizione operativa del Piano operativo di assistenza individuale basato sull'indicazione della UVG (Unità Valutativa Geriatrica) o UMV (Unità Multidisciplinare di Valutazione), servendo principalmente a pianificare, coordinare e mettere in atto gli interventi sanitari, sociosanitari e sociali idonei alla tutela del bene salute e della dignità personale del malato. 

Cosa è presente nel PAI? 

Per considerarsi completo, ma soprattutto utile ai fini giudiziali, il PAI dovrebbe riportare in modo dettagliato, completo e con un linguaggio accessibile a terzi, non necessariamente competenti nel settore, i seguenti elementi: 

1) identificazione dei bisogni terapeutico-riabilitativi e assistenziali della persona, delineandosi altresì gli obiettivi di cura relativi al caso concreto; 

2) indicazione del trattamento sanitario più appropriato; 

3) descrizione delle azioni specifiche, della tipologia delle prestazioni da erogare e delle figure professionali che compongono l’equipe multidisciplinare composta, di regola, da medici, infermieri, fisioterapisti, operatori socio-sanitari ed altri; 

4) specificazione della frequenza e della durata di ciascun trattamento programmato per raggiungere gli obiettivi previsti; 

5) definizione degli indicatori di valutazione periodica dei risultati per apprezzarne la congruità rispetto all'evoluzione dei bisogni del paziente. 

Lo scopo del PAI 

La finalità principale del PAI è quella di superare la frammentazione degli interventi, integrando le diverse componenti (sanitaria, sociosanitaria e sociale) in un progetto unitario e coerente.  

Questo approccio mira ad: 

1) assicurare la continuità assistenziale. 

2) prevenire e mantenere l'autonomia della persona, rallentando il deterioramento funzionale. 

3) personalizzare la cura, adattando gli interventi alle esigenze specifiche del paziente per tutelarne anche la dignità personale. 

Chi predispone il PAI? 

La predisposizione del PAI è un compito specifico di organismi qualificati del SSN come, ad esempio, l'Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) o l'Unità di Valutazione Integrata (UVI), che operano all'interno delle Aziende Sanitarie Locali. 

Queste unità effettuano una valutazione multidimensionale dei bisogni del paziente e, sulla base di questa, definiscono il PAI, individuando le prestazioni più appropriate domiciliari, semiresidenziali o residenziali. 

Il ruolo del PAI nel giudizio di rimborso rette RSA 

Il PAI può rivestire grande rilevanza nelle controversie legali relative alla ripartizione dei costi per l'assistenza a lungo termine, specialmente per i ricoveri in RSA.  

La giurisprudenza più recente si basa, sempre di più, sul contenuto del PAI per determinare se le prestazioni erogate a favore del paziente in RSA sia onere esclusivamente del SSN, ovvero se sia legittimo richiedere il concorso del paziente, o dei suoi congiunti, alla spesa sostenuta. 

La Corte di Cassazione ha più volte chiarito che il criterio per stabilire l'onere a carico del SSN non è la mera prevalenza quantitativa delle prestazioni sanitarie, ma l'inscindibilità dell'integrazione tra prestazioni sanitarie e socio-assistenziali all'interno di un unico programma finalizzato alla cura. 

Manca il PAI: come ovviare? 

Il Piano di Assistenza Individuale (PAI) rappresenta, quindi, un elemento probatorio di primaria importanza nei giudizi volti a ottenere la restituzione delle rette versate per il ricovero in RSA, ma la sua assenza, ovvero la sua non corretta compilazione non preclude, di per sé, la possibilità di agire per richiedere il rimborso delle rette non dovute, quando sussistano i requisiti indicati dalla legge, siccome interpretati da diverse sentenze.  

La giurisprudenza della Corte di Cassazione ha infatti osservato, in diverse occasioni, che il criterio per determinare l'onere della spesa non è la mera esistenza formale di un piano, ma la necessità sostanziale di un trattamento integrato in relazione alla patologia del paziente. 

“Ciò che rileva non è, quindi, che fosse stato concordato o comunque previsto, per quel singolo paziente, un piano terapeutico personalizzato o la sua corretta attuazione in conformità con gli impegni assunti verso il paziente o i familiari al momento del ricovero, quanto che quel piano fosse dovuto, e che quindi sussistesse la necessità, per il paziente, in relazione alla patologia della quale risultava affetto (morbo di Alzheimer), dello stato di evoluzione al momento del ricovero e della prevedibile evoluzione successiva della suddetta malattia, di un trattamento sanitario strettamente e inscindibilmente con l'aspetto assistenziale perché volto, attraverso le cure, a rallentare l'evoluzione della malattia e a contenere la sua degenerazione” (Cass. Civ. n. 2038/2023). 

Lo strumento della CTU 

Di conseguenza, anche in assenza di un PAI, ovvero di un documento incompleto, chi agisce per il rimborso può dimostrare, con altri mezzi, che la condizione del malato avrebbero richiesto un percorso di cura integrata ed inscindibile. 

In questo contesto, la richiesta di nomina di un CTU) diventa, quindi, uno strumento processuale utile a sopperire alla carenza del PAI, ovvero alla sua contestazione, ben potendo il magistrato procedere, su richiesta dalla parte interessata, alla nomina di un suo consulente, che valuti l’intera situazione clinica del malato, la sua evoluzione dal momento del ricovero in poi con la relativa prognosi futura, fornendo pertinente riscontro circa la necessità di adottare un PAI, con prestazioni e cure di natura sanitaria, trattamenti farmacologici, controllo del quadro clinico, monitoraggio medico, riabilitazione ecc…., correlate inscindibilmente con quelle di valenza assistenziale. 

Vale però ricordare, a scanso di qualsiasi equivoco, che lo strumento della CTU non può comunque sopperire alla mancata produzione di tutto quel corredo documentale clinico ed amministrativo, necessario per poter procedere all’apprezzamento dei presupposti essenziali dell’azione, essendo preclusa al CTU una valutazione meramente ipotetica, non suffragata da riscontri probatori certi e regolarmente acquisiti al processo. 

Tutte le informazioni su www.soluzione-rsa.it